재난적의료비지원

재난적의료비 지원은 무엇인가요

법에서 재난적 의료상황은 질병이나 부상 등으로 치료와 재활을 받는 동안 소득과 재산 수준에 비추어 과도한 의료비가 생겨 경제적 어려움을 겪는 상황이에요. 재난적의료비는 지원대상자가 속한 가구의 소득과 재산에 비해 지원대상자가 감당하기에 과도한 의료비로서 대통령령이 정한 기준에 따라 계산한 비용을 뜻해요.

여기서 의료비는 국민건강보험의 요양급여대상에서 빠지는 비급여 비용, 그리고 요양급여를 받고 본인이 부담하는 비용이에요. 의료급여 수급자라면 의료급여 대상에서 빠지는 항목의 비용이나 수급자 본인이 부담하는 비용이 해당돼요. 실제로 지원하는 항목은 비급여와 본인부담상한제를 적용받지 않는 급여예요.

보건복지부와 국민건강보험공단은 이 사업을 2018년도부터 본격적으로 추진해 왔어요. 처음에는 입원은 모든 질환, 외래는 부담이 큰 중증질환 중심으로 지원했지만 2023년도부터 대상 질환, 재산 기준, 의료비 지원 기준, 산정 기준 등을 계속 고쳐 왔어요.

재난적의료비 지원은 누가 받을 수 있나요

재난적의료비 지원대상은 국내에 거주하는 국민으로서 소득과 의료비 부담 수준 등을 고려해 대통령령이 정한 기준을 채운 사람이에요. 정부 안내에 따르면 질환 구분 없이 소득 하위 50% 이하 가구를 중심으로 지원하고, 소득·재산·의료비 기준을 모두 채워야 해요.

소득 기준은 기준중위소득 100% 이하이고, 개별심사를 통해 최대 기준중위소득 200%까지 선정할 수 있어요. 재산 기준은 7억 원 이하예요. 의료비 기준은 1회 입원에 따른 가구의 연소득 대비 의료비 부담액이 10%를 넘을 때 지원하는 것이에요. 이때 부담액에는 급여 본인부담, 비급여, 선별급여 본인부담 등이 들어가요. 기준중위소득 100~200% 구간의 개별심사는 연소득의 20%를 넘을 때 지원해요. 수급자와 차상위 계층은 80만 원, 기준중위소득 50% 이하는 160만 원을 넘으면 지원받을 수 있어요.

기준을 채우지 못해도 보건복지부장관이 질환 특성, 가구 여건, 지원 필요성 등을 고려해 지원이 필요하다고 인정하면 기준을 채운 것으로 봐요. 안내에서도 지원 기준을 못 채우더라도 부담능력에 비해 의료비가 지나치게 많이 나온 경우에는 개별심사 제도로 탄력적으로 지원한다고 설명해요.

국내에 체류하는 외국인도 일부 지원대상이 돼요. 대한민국 국민과 혼인했으면서 본인이나 배우자가 임신 중이거나 대한민국 국적의 미성년 자녀를 키우고 있거나, 배우자의 대한민국 국적 직계존속과 생계나 주거를 같이하는 사람으로서 대통령령이 정한 사람이 해당해요. 그 밖에 건강보험 가입 여부, 국내 체류 기간, 체류자격 등에 따라 보건복지부장관이 고시한 사람도 포함돼요.

재난적의료비는 얼마나 지원받나요

재난적의료비 지원 비율은 소득에 따라 달라지고, 본인이 부담한 의료비의 80%에서 50% 사이예요. 기초수급자와 차상위는 80%, 기준중위소득 50% 이하는 70%, 기준중위소득 50~100%는 60%, 기준중위소득 100~200%는 50%를 지원해요. 연간 진료일수는 합산해 180일까지 인정하고, 지원금은 연간 최대 5천만 원이에요.

다른 제도나 계약으로 이미 받았거나 받을 수 있는 돈은 빼고 남은 의료비만 지원하는 것이 원칙이에요. 국가나 지방자치단체에서 급여나 금품을 받았거나 보험회사에서 보험금을 받았거나 받을 수 있는 경우에는 그 금액을 뺀 만큼만 줘요. 그래서 신청할 때 민간보험 가입서류도 함께 내야 해요.

지원금은 지원대상자 이름으로 된 지정계좌에 입금하는 것이 기본이에요. 지원대상자가 신청했고 보건복지부령이 정한 경우라면 지원금을 의료기관 등에 바로 줄 수도 있어요.

재난적의료비는 어떻게 신청하나요

지원을 받으려는 사람은 보건복지부령이 정한 방법으로 국민건강보험공단에 지급을 신청해야 해요. 신청 대상이 되는 비용은 병원이나 의원 같은 의료기관, 보건소·보건의료원·보건지소, 보건진료소에서 입원 또는 외래 진료를 받아 생긴 비용이에요. 이 진료 과정에서 처방에 따라 약국이나 한국희귀·필수의약품센터에서 약을 사거나 희소·긴급도입 필요 의료기기를 산 경우도 포함돼요.

신청 기한은 퇴원 후 180일 이내예요. 시행규칙은 신청 기간을 최종 진료일 다음 날부터 180일 이내로 정하고 있고, 입원 진료는 퇴원일을 최종 진료일로 봐요.

필요한 서류는 재난적의료비 지급신청서(신분증 첨부), 개인정보 수집·이용·제공·조회 동의서, 가족관계증명서, 민간보험 가입서류, 입퇴원 확인서 등이에요. 신청할 때는 지원대상자와 그 가구 구성원이 금융정보와 보험정보를 제공하는 데 동의한다는 서면도 함께 내야 해요. 금융정보에는 예금 평균잔액 등이 들어가고, 보험정보에는 가입 여부, 보장범위, 보험금 지급액 등이 들어가요.

본인이 직접 신청하기 어려운 사정이 있으면 가족이나 의료기관 종사자 등이 지원대상자의 동의를 받아 대신 신청할 수 있어요. 보건복지부장관이 지정한 법인·단체·시설·기관 등도 지원대상자가 요청하면 신청을 도와줄 수 있어요. 문의는 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)에서 할 수 있어요.

공단은 신청을 받으면 신청자가 지원대상자인지 확인해서 지급 여부를 정하고 결과를 알려요. 통지는 신청한 날부터 30일 이내에 하는 것이 원칙이에요. 서류가 부족해 조사에 시간이 더 필요하거나, 보건복지부장관이 지원이 필요하다고 인정한 사람의 경우에는 60일 이내에 알릴 수 있어요.

지급이 제한되는 경우도 있나요

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받으려 한 경우에는 지원금을 주지 않아요. 지원대상자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위가 원인이거나 고의로 사고를 일으켜 의료비가 생긴 경우도 마찬가지예요. 그 밖에 보건복지부령으로 정한 사유가 있으면 지급이 제한되기도 해요.

이런 사유가 있는데도 지원금이 나갔거나 잘못 지급된 지원금이 있으면 공단이 그 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수해요. 부정한 방법이 위계에 의한 것이라면 그 행위를 한 사람에게 지원금을 받은 사람과 함께 부당이득금을 내게 할 수 있어요.

결정에 이의가 있으면 어떻게 하나요

지급을 신청한 사람이 공단의 지급결정 등에 이의가 있으면 공단에 이의신청을 할 수 있어요. 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서나 전자문서로 해야 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 하지 못해요. 다만 정당한 사유로 그 기간에 할 수 없었음을 밝히면 예외가 인정돼요.

지급결정된 지원금을 받을 권리는 1년 동안 행사하지 않으면 시효가 지나 사라져요. 부당이득금을 징수할 수 있는 공단의 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 사라지고, 독촉을 하면 시효가 중단돼요.

재난적의료비 지원 실적과 제도 개선 사례는 무엇인가요

재난적의료비 지원 실적을 보면, 보건복지부 발표에 따라 2024년도에 집행한 재난적의료비 지원은 5만 735건, 1,582억 원으로 건수는 전년보다 51.1%, 금액은 56.6% 늘어 역대 최고를 기록했어요. 건당 평균 지원금액은 2023년 301만 원에서 312만 원으로 3.7% 늘었어요. 기준중위소득 50% 이하 대상자의 건당 평균은 251만 원에서 262만 원으로, 중증질환의 건당 평균은 389만 원에서 400만 원으로 늘었어요. 2025년도 예산은 1,424억 원으로 편성됐어요.

2026년 4월에는 국민권익위원회가 신청 기간 판단 방식을 바로잡으라고 권고한 사례가 있었어요. 한 신청인이 2024년 5월에 무릎 인공관절 수술을 받고 2025년 4월에 최종 진료를 마친 뒤 같은 해 9월에 신청했는데, 공단은 진료비가 1만 원 이상 발생한 마지막 진료일을 기준으로 삼아 기한이 지났다며 접수를 거부했어요. 시행규칙은 최종 진료일 다음 날부터 180일 이내라고만 정하고 있는데 내부지침이 이를 더 좁게 풀이했다는 것이 권익위의 판단이에요. 권익위는 이 신청을 접수해 처리하라고 시정권고하고, 내부지침 등을 정비하라고 제도개선 의견을 냈어요.