본인부담상한제

본인부담상한제는 어떤 의료비가 대상인가요

본인부담상한제는 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 환자가 낸 본인일부부담금의 합계를 따져요. 비급여와 선별급여 등은 빼고, 환자 본인이 부담하는 건강보험이 적용된 의료비만 대상이에요.

시행령은 본인일부부담금 총액에서 더하지 않는 항목을 따로 정해요. 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원의 일반입원실 2인실·3인실 입원료로 부담한 금액이 대표적이에요. 또 보건복지부장관이 고시한 질병을 주 질병으로 상급종합병원에서 받은 외래진료의 본인부담금도 더하지 않아요. 다만 임신부, 6세 미만, 난임진료를 받은 사람 등이 낸 금액은 이 제외에서 빠져 총액에 들어가요. 이 밖에 별표 2의 일부 항목에 따라 부담한 금액도 총액에 더하지 않아요.

본인부담상한액은 얼마인가요

상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정해요. 시행령은 본인부담상한액이 별표 3의 산정방법에 따라 산정된 금액이라고 해요. 2025년 기준으로 개인별 상한금액은 89만 원에서 1,074만 원이에요.

같은 요양기관에서 낸 본인일부부담금이 상한액 최고액인 826만 원을 이미 넘은 경우에는, 요양기관이 공단에 본인일부부담금을 직접 청구해 공단이 요양기관에 미리 지급해요. 2025년 진료분에서는 2만 7,742명이 여기에 해당했고 공단이 미리 낸 금액은 1,846억 원이에요.

2025년 진료분 환급은 얼마나 됐나요

보건복지부와 국민건강보험공단은 2025년 진료 건에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정돼 2026년 8월 31일부터 초과금 지급 절차를 시작한다고 밝혔어요. 상한액을 넘게 쓴 사람은 226만 2,605명이고 2024년도 213만 5,776명보다 5.9% 늘었어요. 지급액은 3조 760억 원으로 2024년도 2조 7,920억 원보다 10.2% 늘었고, 1인당 평균 약 136만 원을 돌려받아요.

최근 5년 추이는 수혜자가 2021년 1,749,831명, 2023년 2,011,580명, 2025년 2,262,605명이에요. 지급액은 2021년 2조 3,860, 2023년 2조 6,278, 2025년 3조 760으로 모두 억 원 단위예요. 정리하면 이래요.

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소득 하위 50% 이하 대상자는 201만 6,503명으로 전체의 89.1%이고, 지급액은 2조 3,556억 원으로 76.6%를 차지해요. 65세 이상은 131만 761명(57.9%)이 2조 596억 원(67%)을 받았어요.

본인일부부담금은 누가 어떻게 내나요

요양급여를 받는 사람은 대통령령이 정하는 바에 따라 비용의 일부를 본인이 부담해요. 선별급여는 다른 요양급여보다 본인일부부담금을 높게 정할 수 있어요. 본인일부부담금의 부담률과 부담액은 시행령 별표 2에 정해져 있고, 요양급여를 받은 사람이 요양기관의 청구에 따라 요양기관에 내요. 이때 요양기관은 입원보증금 같은 다른 명목으로 비용을 청구할 수 없어요.

법은 본인부담상한액과 비교하는 금액으로 본인일부부담금 총액 외에 요양이나 출산 비용으로 낸 금액도 들어요. 이 금액에서 요양비로 돌려받은 금액은 빼고, 고시된 금액보다 크면 그 고시 금액만 따져요.

환급금은 어떻게 신청하나요

지급 대상자에게는 8월 31일부터 신청서가 담긴 안내문을 보내요. 올해부터는 네이버, KT(PASS앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 먼저 보내고, 전자문서를 쓰지 않거나 열어 보지 않으면 우편으로 안내해요.

신청은 공단 누리집(www.nhis.or.kr), 건강보험25시(모바일 앱), 팩스, 전화, 우편, 방문 중에서 편한 방법으로 할 수 있어요. 문의는 1577-1000이에요. 안내문을 받은 지급대상자는 본인 명의 계좌로 지급해 달라고 공단에 신청하면 돼요. 지급동의계좌를 등록한 131만 2,819명은 이 절차 없이 자동으로 받았어요. 법은 본인부담상한액의 설정, 초과 금액의 산정과 지급 방법 같은 필요한 사항을 대통령령으로 정하도록 하고, 시행령은 납부 방법과 지급 방법 등 세부 사항을 보건복지부장관의 고시에 맡겨요. 지급은 당사자가 지정한 예금계좌로 해야 하고, 그 계좌로 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있으면 보건복지부장관이 정한 방법으로 지급해요.

지급동의계좌를 등록하면 무엇이 편한가요

지급동의계좌를 등록하면 신청 없이 자동으로 지급받아요. 2025년 진료분에서 상한액 초과금 지급 대상자로 확정된 226만 1,271명 가운데 지급동의계좌를 신청한 131만 2,819명(58%)은 별도 신청 없이 2026년 9월 2일부터 차례로 자동 지급돼요.

신청서를 받았다면 '지급동의계좌' 항목에 체크해 공단에 내면 앞으로 초과금이 생길 때 자동으로 지급받아요. 초과금이 아직 없어도 미리 등록할 수 있고, 본인 명의 계좌는 공단 고객센터 1577-1000으로 신청할 수 있어요.

보험료를 체납하면 환급금이 어떻게 되나요

2026년 4월 7일 개정된 국민건강보험법 제44조제3항에 따라, 당사자가 보험료나 그 밖의 징수금을 체납했다면 공단이 지급할 초과금에서 체납한 금액만큼 공제하고 지급할 수 있어요. 이 규정은 시행일 이후 초과 금액을 통보하는 경우부터 적용하고, 시행 예정일은 10월 8일이에요. 체납한 금액이 있는 대상자는 이 점에 유의해야 해요. 보건복지부는 이 제도를 경제적 취약계층과 고령층의 의료비 부담을 덜어 주는 중요한 의료안전망이라고 설명해요.