국민건강보험환급금

건강보험으로 돌려받는 돈은 어떤 종류가 있나요

건강보험 병원비는 요양급여를 받는 사람이 비용의 일부를 본인이 부담하는 구조예요. 국민건강보험법 제44조 제1항은 이 비용을 본인일부부담금이라고 부르고, 선별급여에는 본인일부부담금을 높게 정할 수 있다고 해요. 돌려받는 돈은 크게 두 가지로 나뉘어요.

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본인부담상한제는 어떻게 작동하나요

본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액과, 요양이나 출산 비용으로 부담한 금액에서 요양비로 받은 돈을 뺀 금액의 합계가 대통령령으로 정한 본인부담상한액을 넘으면 공단이 그 초과 금액을 부담해요. 이때 공단은 당사자에게 초과 금액을 알리고 지급해야 해요.

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본인부담상한액은 소득수준 등에 따라 가입자마다 달라지고, 금액과 합계액의 계산 방법, 지급 방법은 대통령령으로 정해요. 보험료나 그 밖의 징수금을 체납했다면 공단은 지급해야 할 금액에서 체납한 만큼을 뺄 수 있어요.

본인부담상한액은 구간별로 얼마인가요

상한액은 시행령 별표 3이 정해요. 지역가입자는 세대별, 직장가입자는 개인별 보험료 부담수준(상한액기준보험료)에 따라 7개 구간으로 나누고, 구간마다 상한액이 달라요. 2024년 본인부담상한액은 다음과 같아요.

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여기서 120일 초과 입원은 같은 연도에 요양병원에 입원한 기간이 120일을 넘는 경우를 말해요. 2025년부터는 전년도 상한액에 전국소비자물가변동률을 반영한 금액이 새 상한액이 돼요. 전국소비자물가변동률이 5%를 넘으면 5%로 보고, 계산한 금액 중 1만 원 미만은 버려요.

구간은 지역가입자와 직장가입자가 따로 나뉘어요. 1구간은 상한액기준보험료가 해당 가입자 전체의 하위 10% 이하인 경우이고, 2구간은 하위 10% 초과 30% 이하, 3구간은 하위 30% 초과 50% 이하, 4구간은 하위 50% 초과 70% 이하, 5구간은 하위 70% 초과 80% 이하, 6구간은 하위 80% 초과 90% 이하, 7구간은 하위 90%를 넘는 경우예요. 하위 몇 %에 해당하는 구체적인 금액은 보건복지부장관이 고시해요.

상한액을 넘는 돈은 당사자가 지정한 예금계좌로 지급해요. 우체국이나 은행에서 개설한 계좌 등 보건복지부장관이 정하는 계좌가 대상이고, 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있으면 보건복지부장관이 정하는 다른 방법으로 지급해요.

병원에 낸 본인부담금을 돌려받을 수도 있나요

병원에서 진료받고 낸 본인부담금이 심사평가원의 심사 결과 과다하게 낸 것으로 확인되거나, 보건복지부가 병원을 현지조사해 과다 수납이 확인되면 돌려받아요. 공단은 해당 병원에 지급할 진료비에서 과다 수납액을 빼고 진료받은 사람에게 돌려줘요.

법도 같은 구조를 정해요. 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용을 청구하고, 심사평가원이 심사 결과를 공단과 요양기관에 알리면 공단은 그 내용에 따라 요양기관에 비용을 지급해요. 이미 낸 본인일부부담금이 통보된 금액보다 많으면 요양기관에 줄 금액에서 더 낸 금액을 빼서 해당 가입자에게 지급해야 해요.

환급금은 어떻게 신청하나요

환급금이 생기면 공단이 본인부담금환급금 지급신청서를 대상자에게 보내요. 신청서에 예금계좌와 예금주 인적사항을 적어 가까운 공단 지사에 접수하면 돼요. 접수 방법은 서면, 유선, 우편, 팩스 등이 있어요.

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보험료와 상계되는 경우도 있나요

있어요. 지급 대상자가 지역가입자라면 공단은 낼 보험료와 환급금을 상계할 수 있어요. 법도 가입자에게 지급할 금액을 가입자가 내야 하는 보험료 등과 상계할 수 있다고 정해요. 환급 후 병원이 이의신청을 해서 적정 진료로 확인되면 이미 지급한 금액의 전부나 일부가 다시 환입될 수 있어요.

부당하게 받은 보험급여는 어떻게 되나요

속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람에게 공단은 그 급여에 해당하는 금액을 징수해요. 요양기관이 가입자나 피부양자에게서 속임수 등으로 요양급여비용을 받았다면 공단이 요양기관에서 징수해서 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하고, 지급할 금액을 보험료 등과 상계할 수도 있어요.

연금보험료를 많이 냈을 때는 어떻게 하나요

건강보험이 아니라 국민연금 보험료를 많이 낸 경우는 과오납금으로 따로 처리해요.

국민연금공단은 이미 연금보험료를 낸 뒤 자격상실, 납부예외, 소득월액 변경 등을 소급 신고해서 낼 보험료보다 더 냈거나 같은 달 보험료를 두 번 이상 낸 것을 과오납금이라고 설명해요.

환급금 결정에 불만이 있으면 어떻게 하나요

공단이나 심사평가원의 처분에 이의가 있는 사람과, 이의신청이나 심판청구 결정에 불복하는 사람은 행정소송법에 따라 행정소송을 제기할 수 있어요.

환급금은 상황에 따라 어떻게 받나요

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