의료급여

의료급여는 어떤 제도인가요

의료급여는 국가가 의료비를 대 주는 공적 의료보장 제도예요. 의료급여법은 의료급여기관을 수급권자의 진료, 조제, 투약 등을 담당하는 의료기관과 약국 등으로 정의하고, 부양의무자를 수급권자를 부양할 책임이 있는 1촌 직계혈족과 그 배우자로 정의해요.

업무는 수급권자의 거주지를 관할하는 특별시장·광역시장·도지사와 시장·군수·구청장이 맡아요. 주거가 일정하지 않은 수급권자는 실제 거주하는 지역의 시장·군수·구청장이 맡아요. 이들은 수급권자의 건강을 지키고 늘리기 위한 사업도 해야 해요.

보건복지부는 의료급여가 의료보호 제도로 시작해 2027년에 시행 50주년을 맞는다고 밝혔어요.

누가 수급권자인가요

의료급여법이 정한 수급권자는 열 가지예요.

첫째는 국민기초생활 보장법에 따른 의료급여 수급자예요. 그 밖에 재해구호법에 따른 이재민으로서 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 사람, 의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 따라 의료급여를 받는 사람, 국내입양에 관한 특별법에 따라 입양된 18세 미만 아동이 있어요.

독립유공자, 국가유공자, 보훈보상대상자와 그 가족으로서 국가보훈부장관이 추천한 사람 중 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 사람도 해당해요. 국가무형유산 보유자(명예보유자 포함)와 그 가족으로서 국가유산청장이 추천한 사람 중 인정받은 사람, 북한이탈주민과 그 가족, 5·18민주화운동 관련 보상금을 받은 사람과 그 가족, 노숙인 등도 보건복지부장관이 필요하다고 인정하면 수급권자가 돼요.

마지막 유형은 그 밖에 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 사람으로서 대통령령으로 정하는 사람이에요. 수급권자에 대한 의료급여의 내용과 기준은 대통령령에 따라 구분해서 다르게 정할 수 있어요.

수급권자로 인정받으려면

국민기초생활 보장법상 수급자가 아닌 수급권자가 되려는 사람은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 수급권자 인정 신청을 해야 해요.

시장·군수·구청장은 인정이 타당한지 확인하려고 신청인에게 자료나 정보 제공에 동의한다는 서면을 내게 할 수 있어요. 조사와 확인조사, 금융정보 등의 제공은 국민기초생활 보장법의 규정을 준용해요.

국가유공자와 국가무형유산 보유자 유형은 국가보훈부장관과 국가유산청장이 필요한 사람을 추천해 시장·군수·구청장에게 알리면, 그 사람이 인정 신청을 한 것으로 봐요.

어디에 무엇을 내서 신청하나요

신청은 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 해요. 의료급여(변경)신청서에 아래 서류를 붙여 내요.

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의료급여법 제3조제1항 제2호부터 제4호까지, 제8호부터 제10호까지에 해당하는 사람은 첫 번째 서류만 붙일 수 있어요. 신청서와 소득·재산 신고서, 동의서 서식은 보건복지부장관이 고시하는 공통서식을 써요.

조사는 어떻게 이뤄지고 언제부터 받나요

시장·군수·구청장은 신청인을 수급권자로 인정해도 되는지 확인하려고 필요하면 동의서를 내게 하고, 조사와 확인조사, 금융정보 등의 제공은 국민기초생활 보장법 제22조, 제23조, 제23조의2를 준용해요. 인정 신청을 한 사람 중에서 수급권자 인정 기준에 따라 수급권자를 정해요.

의료급여는 국민기초생활 보장법상 수급자가 된 날 또는 수급권자로 인정된 날부터 시작해요. 일정한 거소가 없어 경찰관서에서 무연고자로 확인된 사람은 행정기관이 응급진료를 받게 한 날부터 시작해요. 시장·군수·구청장은 수급권자로 인정하거나 요건에 해당하지 않게 되거나 급여 내용을 바꾸거나 중지한 때에는 지체 없이 수급권자와 국민건강보험공단에 알려요.

수급권자는 의료급여증 발급 신청서를 시장·군수·구청장에게 내면 의료급여증을 받아요. 정보통신망으로도 낼 수 있고, 부득이하면 의료급여증이 나올 때까지 쓰는 의료급여증명서를 먼저 받아요.

어떤 급여를 받나요

의료급여의 내용은 진찰·검사, 약제와 치료재료의 지급, 처치·수술과 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치예요. 방법, 절차, 범위, 한도는 보건복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 계산방법은 보건복지부장관이 정해요. 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환 등은 의료급여 대상에서 뺄 수 있어요.

특례도 있어요. 장애인복지법에 따라 등록한 장애인 수급권자에게는 보조기기 급여를 줄 수 있고, 임신한 수급권자의 임신기간 중 진료비와 출산비용에 대해서는 추가급여를 줄 수 있어요. 질병의 조기발견을 위해 수급권자에게 건강검진을 할 수 있고, 대상과 횟수, 절차는 보건복지부장관이 정해요.

긴급하거나 부득이한 사유로 의료급여기관이 아닌 곳에서 진료를 받거나 의료급여기관이 아닌 장소에서 출산했다면, 그 의료급여에 상당하는 금액을 요양비로 받을 수 있어요.

본인부담금은 얼마이고 급여는 며칠까지 받나요

의료급여 수급권자는 1종과 2종으로 나뉘고, 본인부담금과 급여를 받을 수 있는 일수가 종별과 질환별로 달라요.

1종과 2종은 어떻게 나뉘나요

1종수급권자는 국민기초생활 보장법상 수급자 등 일부 유형 가운데 다음 중 하나에 해당하는 사람이에요.

• 18세 미만, 65세 이상, 중증장애인, 근로능력이 없다고 판정받은 사람, 세대 구성원을 양육·간병하는 사람 등 근로가 곤란한 사람, 임신 중이거나 분만 후 6개월 미만인 여자, 병역의무를 이행 중인 사람 중 어느 하나에 해당하는 사람만으로 이뤄진 세대의 구성원
• 국민기초생활 보장법상 보장시설에서 급여를 받고 있는 사람
• 보건복지부장관이 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환, 중증질환을 가진 사람
• 이재민(법 제3조제1항제2호)과 노숙인 등(제9호) 유형의 수급권자, 경찰관서에서 무연고자로 확인된 사람

2종수급권자는 같은 유형의 수급권자 가운데 1종 요건에 해당하지 않는 사람이에요.

본인부담금은 얼마인가요

아래는 의료급여법 시행령 별표 1(2026년 1월 1일 시행)의 기금 부담 기준에서 본인이 내는 몫을 정리한 것이에요.

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보건소·보건지소·보건진료소가 낸 처방전으로 조제하면 약국 본인부담금도 없어요. 의사나 치과의사가 약을 직접 조제하면서 처방전을 함께 내지 않으면 외래 1회 방문당 금액이 위 표보다 500원 높아요. 처방전을 함께 내면 표의 금액을 적용해요.

본인부담금이 면제되는 경우도 있어요. 1종수급권자 중 18세 미만인 사람, 임산부, 무연고자, 노숙인 등, 보건복지부장관이 고시하는 결핵질환·희귀난치성질환·중증질환을 가진 사람은 급여비용 전부를 기금에서 부담해요. 2종수급권자는 자연분만과 제왕절개분만, 고시한 6세 미만 아동의 입원진료에서 본인부담금이 없고, 고시한 중증질환자도 급여비용 전부를 기금에서 부담해요.

급여는 며칠까지 받을 수 있나요

수급권자가 기금 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 일수는 해마다 아래처럼 정해져 있어요.

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장기간 입원이나 복합적인 투약 등으로 불가피하면 보건복지부장관이 정한 기준에 따라 시장·군수·구청장의 승인을 받아 상한일수를 넘겨서도 급여를 받을 수 있어요. 정신 및 행동장애 등 고시 질환과 그 밖의 질환은 시·군·구 의료급여심의위원회의 심의도 거쳐요. 급여일수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수, 투약일수, 투약 없이 외래로 받은 급여일수를 합해 세요.

의료급여기관 이용

시장·군수·구청장은 수급권자가 신청하면 의료급여증을 발급해요. 수급권자는 의료급여를 받을 때 의료급여증이나 의료급여증명서를 의료급여기관에 내야 해요. 다만 주민등록증(모바일 주민등록증 포함), 운전면허증, 여권 등 신분증명서로 의료급여기관이 자격을 확인할 수 있으면 의료급여증을 내지 않아도 돼요.

의료급여증이나 신분증명서를 다른 사람에게 양도하거나 빌려줘서 의료급여를 받게 해서는 안 되고, 양도나 대여를 받아 부정하게 쓰는 것도 금지돼요.

의료급여기관 이용은 의료법에 따라 개설된 의료기관, 보건소·보건의료원·보건지소, 보건진료소, 약국과 한국희귀·필수의약품센터에서 실시해요. 의료급여기관은 세 단계로 나뉘어요. 제1차는 개설신고를 한 의료기관과 보건소, 보건진료소, 약국 등이고, 제2차는 개설허가를 받은 의료기관이며, 제3차는 제2차 가운데 보건복지부장관이 지정한 의료기관이에요. 의료급여기관은 정당한 이유 없이 의료급여를 거부하지 못해요.

의료급여를 받는 동안 지켜야 할 것은 무엇인가요

의료급여를 받는 동안에는 이용 순서, 일수, 소득·재산 변동에 관한 규칙을 따라야 해요.

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급여일수를 넘기면 어떻게 되나요

국민건강보험공단은 급여일수가 180일 이상인 수급권자와 시장·군수·구청장에게 해당 연도 6월 30일까지 일수를 알리고, 300일 이상이면 매월 1회 이상 알려요. 승인 없이 상한일수를 넘기면 수급권자가 부담해야 할 비용도 함께 알려요. 공단이 초과 일수의 비용을 의료급여기관에 지급했다면 시장·군수·구청장이 그 금액을 수급권자에게서 징수해요. 연간 외래진료 횟수가 180회, 240회, 300회를 넘으면 그 횟수를 알려 주고, 365회를 넘으면 초과한 외래진료의 급여비용 총액 중 100분의 30을 본인이 부담해요. 아동, 임산부, 고시한 중증장애인과 중증질환·희귀질환·중증난치질환·결핵질환자 등은 이 규정을 적용받지 않아요.

중복투약으로 건강에 해가 생길 우려가 있는 사람에게는 상한일수를 넘기는 승인을 하면서 다음 연도 말일까지 의료급여기관 선택 범위를 제한하는 조건을 붙일 수 있어요. 그렇지 않은 수급권자도 신청하면 선택의료급여기관을 정해 이용할 수 있어요.

급여 제한과 중지

급여 제한은 이런 경우에 해요. 수급권자가 업무나 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 급여나 보상을 받으면 의료급여를 하지 않아요. 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체에서 의료급여에 해당하는 급여나 비용을 받으면 그 한도에서 의료급여를 하지 않아요.

수급권자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위가 원인이거나 고의로 사고를 일으켜 의료급여가 필요해진 경우, 정당한 이유 없이 법규정이나 의료급여기관의 진료 지시에 따르지 않은 경우에도 의료급여를 하지 않아요. 다만 보건복지부장관이 꼭 필요하다고 인정하면 예외예요.

의료급여가 필요 없게 되었거나 수급권자가 거부하면 시장·군수·구청장이 의료급여를 중지해요. 수급권자가 거부한 경우에는 그 가구원 전부에 대해 중지하고, 서면으로 이유를 알려야 해요.

의료급여를 받을 권리는 양도하거나 압류할 수 없어요.

자격을 잃으면 어떻게 되나요

시장·군수·구청장은 수급권자가 수급권자 요건에 해당하지 않게 되거나 의료급여를 중지하면 지체 없이 해당 수급권자와 국민건강보험공단에 알려요. 공단에는 수급권자자격상실통보서로 알리고, 급여 내용이 바뀌면 자격취득통보서와 자격상실통보서, 의료급여증 기재사항 변경통보서를 함께 써요. 의료급여를 받던 사람이거나 받았던 사람은 시장·군수·구청장에게 의료급여 자격득실 확인서를 발급받을 수 있어요. 중지할 때는 서면으로 이유를 밝혀 수급권자에게 알려야 해요.

받은 급여를 돌려내야 하는 경우는 언제인가요

급여를 돌려내거나 비용을 내야 하는 경우는 세 가지로 나뉘어요.

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부당이득 징수

부당이득 징수 대상은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람과 급여비용을 받은 의료급여기관이에요. 이들에게는 시장·군수·구청장이 해당 금액을 부당이득금으로 징수해요. 수급권자의 거짓 보고나 거짓 증명으로 급여가 이뤄졌다면 수급권자도 연대해서 납부하게 할 수 있어요.

의료급여기관이 수급권자와 공모했거나 면허를 빌려 개설한 경우에는 개설한 사람에게도 연대 납부를 시킬 수 있어요. 내지 않으면 10일 이상 15일 이내의 납부기한을 정한 독촉장을 발급하고, 그래도 안 내면 지방세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있어요.

사례관리와 재가 의료급여

의료급여 사례관리는 수급자의 건강관리 능력을 높이고 합리적으로 의료를 이용하도록 돕는 사업이에요. 2003년부터 간호사 면허가 있는 의료급여관리사 649명이 전국 지자체에서 제공해요. 수급자 가정과 의료기관을 직접 찾아가고, 전화 상담과 집합교육으로 장기입원 환자의 퇴원을 돕고, 병원을 자주 이용하는 사람의 질병과 생활습관을 관리해요. 2025년에는 의료급여 수급자 162만 명 가운데 18만 9천 명이 사례관리를 받고 있어요.

재가 의료급여 사업은 장기간 입원 중인 수급자가 병원이 아니라 집과 지역사회에서 치료와 일상을 이어가도록 의료와 복지서비스를 함께 주는 사업이에요. 주로 의료적 필요는 낮지만 혼자서는 일상생활이 어려워 퇴원하지 못하는 수급자가 대상이에요. 의료급여관리사가 필요도를 평가한 뒤 의료, 돌봄, 식사, 이동, 주거개선을 지원해요. 2019년 시범사업으로 시작해 전국에서 시행 중이고, 2025년 9월 기준 3,091명이 지원받고 있어요.

건강보험공단연구원 분석(2024년)에서 재가 의료급여 사업에 참여한 수급자의 의료비는 1인당 연간 약 1,850만 원(3,038만 원에서 1,188만 원) 줄었어요. 만족도 조사에서는 퇴원 후 재가생활에 만족한다는 응답이 93.6%, 재입원 의사가 없다는 응답이 95.3%였어요. 일상생활의 어려움은 퇴원 전 75.9%에서 퇴원 후 44.3%로, 불안감과 우울감은 64.9%에서 46.6%로 줄었어요.

제도 개선 논의

제도 개선 논의로, 보건복지부는 2026년 9월 8일 제3차 중앙의료급여심의위원회를 열어 중증장애인 가구 부양의무자 기준 폐지, 간병비 지원 등을 제4차 의료급여 기본계획(2027~2029년)에 담는 방향을 논의했어요. 기본계획은 3년마다 의료급여 제도의 성과를 평가하고 발전 방향을 제시하는 종합계획이에요.

위원회는 의료급여 수급자와 건강보험 가입자의 건강 격차를 줄이는 목표를 제시할 필요성에 공감했어요. 충분한 사회적 논의가 필요한 구조혁신 과제는 이해관계자 간담회와 공청회를 거쳐 별도의 혁신방안으로 발표하기로 했어요.

복지급여 신청주의 개선 6법도 2026년 10월 1일 국회 본회의를 통과했어요. 국가가 가진 정보로 수급 자격이 확인되는 복지급여는 별도 신청 없이 조사하고 지급할 수 있게 한 것이에요. 담당 공무원이 자살시도자, 긴급지원 후에도 위기가 해소되지 않은 사람처럼 위기 상황에 처해 생계 유지가 곤란한 사람을 동의 없이 직권신청할 수 있는 근거도 마련했고, 생계·의료급여 등이 대상에 들어가요.

생계급여나 의료급여를 받는 18세 이상 중증장애인은 장애인연금을 신청한 것으로 간주해 신청 절차가 간소화돼요. 이 법들은 공포 후 3개월이 지난 날부터 시행되고, 복지부는 하위법령 개정과 사회보장정보시스템 개선을 3개월 안에 마무리할 계획이에요.

의료급여 제도는 어떻게 바뀌어 왔나요

의료급여는 1977년 의료보호법으로 시작했고, 2001년 의료급여법으로 이름이 바뀌었어요. 아래 표는 법제처가 공개한 시행일별 제정·개정 이유를 직접 읽어 정리한 것이에요.

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