건강보험

건강보험은 무엇이고, 누가 가입하나요

국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 돼요. 다만 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람과, 독립유공자·국가유공자 관련 법에 따라 의료보호를 받는 사람은 빠져요. 유공자 등 의료보호대상자라도 공단에 건강보험 적용을 신청했거나, 건강보험을 받다가 의료보호대상자가 됐지만 적용배제신청을 하지 않았다면 가입자나 피부양자가 돼요.

가입자는 직장가입자와 지역가입자로 나뉘어요. 모든 사업장의 근로자와 사용자, 공무원과 교직원은 직장가입자가 되고, 직장가입자와 그 피부양자가 아닌 가입자는 지역가입자가 돼요.

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직장가입자의 사용자는 근로자가 자격을 얻은 날부터 14일 이내에 공단에 자격취득 신고를 해야 하고, 자격이 바뀌거나 끝났을 때도 14일 이내에 신고해요. 보험료는 자격을 얻은 날이 속한 달의 다음 달부터 잃은 날의 전날이 속한 달까지 내고, 매월 1일에 자격을 얻었다면 그 달부터 내요.

외국인 건강보험

국내에 체류하는 재외국민이나 외국인도 적용대상사업장의 근로자·공무원·교직원이고 주민등록, 국내거소신고, 외국인등록 가운데 하나를 했다면 직장가입자가 돼요. 직장가입자가 아니어도 보건복지부령으로 정한 기간 국내에 거주했거나 계속 거주할 것으로 보이는 사람은 지역가입자가 돼요. 직장가입자의 가족이면 공단에 신청해 피부양자가 될 수 있는데, 배우자와 19세 미만 자녀는 거주기간 요건을 따지지 않아요. 체류가 법률에 어긋나거나 외국 보험 등으로 같은 수준의 의료보장을 받아 가입 제외를 신청한 경우에는 가입자나 피부양자가 될 수 없어요.

피부양자 기준과 신고

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피부양자는 신생아면 출생한 날, 직장가입자 자격 취득일이나 가입자 자격 변동일부터 90일 이내에 신고하면 그 취득일·변동일에 자격을 얻어요. 90일을 넘겨 신고하면 공단에 신고서를 낸 날부터 인정되고, 천재지변·질병·사고처럼 본인 책임이 없는 사유가 있으면 예외로 소급해요. 사업소득 등이 생겨 소득요건을 넘은 사실이 확인되면 그 소득이 생긴 달의 다음 달 말일(스스로 신고한 경우) 또는 그 달 말일(신고하지 않은 경우)에 피부양자 자격을 잃어요.

건강보험료 요율과 계산

직장가입자의 월 보험료는 보수월액보험료와 보수 외 소득월액보험료를 더한 금액이에요. 보수월액보험료는 보수월액에 보험료율을 곱하고, 보수 외 소득월액은 연간 보수 외 소득에서 2천만 원을 뺀 금액을 12로 나눠 구해요. 지역가입자는 소득월액에 보험료율을 곱한 금액과 재산보험료부과점수에 점수당 금액(211.5원)을 곱한 금액을 더해요.

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보수 외 소득(이자·배당·사업·임대·연금 소득 등)은 1~10월에는 전전년도 자료로, 11~12월에는 전년도 자료로 보험료를 매겨요. 그래서 소득이 줄었는데 보험료가 그대로라면 폐업·경영 실적 변동 같은 사유를 증명하는 서류를 내고 소득월액 조정을 신청할 수 있어요.

내 보험료 계산해 보기

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예를 들어 월 보수 300만 원을 받는 직장인은 건강보험료 107,850원과 장기요양보험료 14,172원을 합쳐 매달 122,022원을 내요. 위 표는 법령의 보험료율·공제액·연체금 비율에 숫자를 넣은 계산값이에요. 장기요양보험료는 건강보험료에 건강보험료율 대비 장기요양보험료율의 비율을 곱해 계산하므로 결과는 보수월액에 0.9448%를 곱한 값과 같아요.

보험료 납부 기한과 연체금

보험료는 그 달 몫을 다음 달 10일까지 내고, 직장가입자의 보수 외 소득월액보험료와 지역가입자 보험료는 분기별로 낼 수도 있어요. 납입 고지가 늦게 도착하는 등의 사유가 있으면 신청해서 납부기한을 1개월 안에서 늦출 수 있어요. 기한을 넘기면 하루마다 체납액의 1,500분의 1이 연체금으로 붙고(2% 상한), 30일이 지나면 하루 6,000분의 1이 더 붙어요.

회사를 그만두면 사용자가 그동안 낸 보수월액보험료를 다시 계산해 근로자와 정산하고, 더 냈으면 돌려받고 덜 냈으면 추가로 내요. 추가로 낼 금액이 보수월액보험료 하한 이상이면 사용자가 신청해 12회 안에서 나눠 낼 수 있어요. 퇴직 전 18개월 동안 직장가입자 자격을 통산 1년 이상 유지했다면 임의계속가입을 신청해 퇴직 전 수준의 보험료를 낼 수 있어요.

건강보험증 발급과 신분증 확인

공단은 가입자나 피부양자가 신청하면 건강보험증을 발급해요. 병원·약국 같은 요양기관에서 진료를 받을 때는 건강보험증을 내야 하지만, 주민등록증(모바일 주민등록증 포함), 운전면허증, 여권처럼 본인을 확인할 수 있는 신분증명서로 자격을 확인할 수 있으면 건강보험증을 내지 않아도 돼요. 그래서 실물 건강보험증이 없어도 신분증만 챙기면 진료를 받을 수 있어요.

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본인부담상한제와 산정특례

한 해 동안 낸 본인일부부담금 합계가 소득 수준별 본인부담상한액을 넘으면, 넘는 금액은 공단이 부담하고 당사자에게 알린 뒤 지정한 예금계좌로 돌려줘요. 상한액을 정하는 기준보험료는 직장가입자라면 한 해 동안 본인이 부담한 월별 보험료 총액을 부과월수로 나눈 금액이에요.

희귀질환·중증난치질환 산정특례 환자 136만 명의 본인부담률은 현행 10%에서 2026년 12월 7%로, 2028년 상반기 5%로 단계적으로 낮아질 예정이에요. 보건복지부는 연간 1,350만 원을 쓰는 혈우병 환자의 본인부담이 12월부터 945만 원, 2028년 상반기부터 675만 원으로 줄어든다고 예를 들었어요. 산정특례는 5년마다 재등록해야 하는데, 검사 결과가 없어도 임상진단과 치료이력으로 재등록할 수 있게 질환별로 기준을 고치고 있어요.

건강검진 주기

공단은 직장가입자와 피부양자, 지역가입자에게 건강검진을 해요. 건강검진은 2년마다 1회 이상 받고, 사무직이 아닌 직장가입자는 1년에 1회 받아요. 일반건강검진, 생애전환기건강진단, 영유아건강검진 비용은 공단이 전액 부담해요. 직장가입자의 검진 안내는 사용자에게, 피부양자와 지역가입자의 안내는 검진받을 사람에게 보내요.

올해 건강보험료율은 얼마이고 작년과 무엇이 달라졌나요

보건복지부는 2025년 8월 28일 제15차 건강보험정책심의위원회를 열어 2026년 건강보험료율을 전년보다 0.1%포인트 오른 7.19%로 결정했어요. 인상률은 1.48%이고, 2023년 7.09%로 1.49% 올린 뒤 2년 연속 동결했다가 3년 만에 오른 것이에요. 그 결과 직장가입자의 월평균 보험료(본인부담)는 15만 8,464원에서 16만 699원으로 2,235원, 지역가입자는 8만 8,962원에서 9만 242원으로 1,280원 늘어요. 복지부는 보험료율 동결과 경제 저성장 기조로 건강보험 수입 기반이 약해졌고 지역·필수의료 강화 등으로 앞으로 지출이 늘 것을 고려했다고 설명했어요.

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국민건강보험공단의 '2026년 달라지는 건강보험·장기요양보험 제도' 리플릿에는 보험료율 말고도 이런 변경이 실려 있어요. 2026년 1월에 국민비서(행정안전부)가 4대 사회보험료 고지와 건강·연금보험료 환급금을 알려 주는 서비스를 열었고, 조산아 외래진료비 본인부담금 경감 기간이 재태기간에 따라 출생일부터 5년 2개월에서 5년 4개월까지로 늘었어요. 산정특례 대상 희귀질환에 'ARHGEF9 관련 장애' 등 70개가 새로 지정됐고, 생애주기별 검진에는 56세와 66세를 대상으로 생애 2회 폐기능 검사가 들어왔어요. 2026년 7월에는 건강보험 임신·출산 진료비 전담 금융기관에 현대카드가 추가됐어요.

건강보험료 정산은 어떻게 하고 환급금은 어떻게 받나요

직장가입자 보수월액보험료는 해당 연도 보수총액에 따라 매겨야 하지만 연도 중에는 보수총액이 확정되지 않아서 공단이 전년도 보수총액을 기준으로 먼저 부과해요. 그리고 다음 해 3월 31일까지(개인사업장 사용자는 5월 31일, 성실신고 사용자는 6월 30일까지) 사업장이 확정된 보수총액을 신고하면 전년도 보험료를 다시 계산하는데, 이것이 연말정산이에요. 공단은 2025년 귀속분 연말정산을 4월분 정기보험료에 고지했어요. 직장가입자 1,671만 명 중 281만 명은 보수가 같았고, 355만 명은 보수가 줄어 1인당 평균 11만 5,000원을 돌려받고, 1,035만 명은 보수가 늘어 1인당 평균 21만 9,000원을 더 내게 됐어요. 총 정산 금액은 3조 7,064억 원으로 2024년 귀속분 3조 3,687억 원보다 약 10% 늘었어요.

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건강보험료를 원래보다 많이 냈다면 환급금을 돌려받을 수 있어요. 보험료를 이중으로 냈거나 지역·직장가입자 등 자격이 바뀌는 과정에서 보험료가 잘못 계산됐을 때 생겨요. 2020년부터 5년간 발생한 환급금은 총 3조 6,245억 원이었고, 그중 지역가입자가 1조 377억 원, 직장가입자가 2조 5,868억 원이었어요. 환급금은 발생일부터 3년 안에 찾아가지 않으면 소멸시효가 완성돼 건강보험 재정으로 처리되고, 5년간 소멸된 환급금이 221억 원에 이르러요.

조회와 신청은 국민건강보험공단 누리집이나 'The건강보험' 앱에서 간편 인증이나 공동·금융인증서로 로그인한 뒤 자주 찾는 서비스의 환급금 조회·신청에서 해요. 환급금이 있으면 신청하기 버튼을 눌러 본인 명의 계좌번호를 입력하면 바로 신청돼요. 우편, 팩스, 공단 방문으로 미리 계좌를 등록하는 '환급계좌 사전 신청 제도'를 이용하면 환급금이 생겼을 때 별도 신청 없이 자동으로 입금돼요. 환급금을 빙자한 문자 피싱 사기도 많은데, 링크를 누르면 원격조종 앱이 설치돼 개인정보가 새어 나갈 수 있다는 경고가 함께 나왔어요.

병원비 부담을 줄여 주는 제도에는 무엇이 있나요

건강보험 진료에서 환자가 내는 본인일부부담금은 입원이 요양급여비용 총액의 20%이고, 외래는 의료기관 종별과 지역에 따라 달라요. 상급종합병원은 진찰료 총액에 나머지 요양급여비용의 60%를 더한 금액이고, 종합병원은 동지역 50%·읍면지역 45%, 병원급은 동지역 40%·읍면지역 35%, 의원급은 30%예요. 약국에서는 요양급여비용 총액의 30%를 내요.

본인부담상한제는 한 해 동안 낸 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면 넘는 금액을 공단이 부담하는 제도예요. 같은 요양기관에서 연간 낸 금액이 최고상한액을 넘으면 요양기관이 청구할 때 공단이 초과분을 지급하는 사전급여가 있고, 여러 병·의원과 약국에서 낸 금액이 개인별 상한액을 넘으면 초과액을 환자에게 직접 지급하는 사후환급이 있어요. 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분은 계산에서 빠져요.

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위 금액은 공단이 안내한 진료연도별 본인부담상한액이에요. 희귀질환·중증난치질환 산정특례는 앞 장에서 소개한 대로 본인부담률이 낮아지는 제도이고, 2026년 1월에는 대상 희귀질환에 70개가 새로 들어갔어요.

치과 진료도 건강보험이 적용되나요

치과 가운데 건강보험이 적용되는 대표 항목은 임플란트와 틀니예요. 공단은 임플란트 급여 대상을 만 65세 이상 건강보험 가입자나 피부양자 가운데 부분 무치악 환자(완전 무치악 제외)로 안내해요. 급여는 1인당 평생 2개까지이고 상악·하악 구분 없이 모든 치아 부위에 적용돼요. 틀니는 만 65세 이상이 대상이에요. 완전틀니는 상악이나 하악에 치아가 전혀 없는 경우, 부분틀니는 치아 결손으로 남은 치아를 이용해 부분틀니를 만들 수 있는 경우예요.

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임플란트는 보철을 장착하고 3개월이 지나면 보철수복과 관련된 유지관리가 비급여가 되고, 완전 무치악 환자나 65세 미만의 시술은 시술 전체가 비급여예요. 임플란트 본인일부부담금은 앞에서 본 본인부담상한제 계산에서도 빠져요.