장애인보조기기

어떤 제도인가요

국민건강보험법은 공단이 장애인복지법에 따라 등록한 장애인인 가입자와 피부양자에게 보조기기에 대한 보험급여를 할 수 있다고 정해요. 건강보험 가입자 중 장애인에게 보조기기 보험급여를 적용하는 특례예요.

어떤 품목을 지원하나요

시·군·구에 등록된 장애인에게 전동휠체어, 보청기 등 90품목의 보조기기를 지원해요. 의지·보조기, 휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구 등 9분류 78품목과 소모품 12품목이에요. 소모품은 전동 기기용 전지와 의지의 소켓, 라이너 같은 것이에요.

얼마를 지원하나요

구입금액의 90%까지 지원하지만 보조기기별로 정해진 최대 기준금액까지만 지원하고, 넘는 금액은 장애인이 부담해요. 전동보조기기(전동휠체어, 의료용 스쿠터, 이동식전동리프트)와 자세보조용구는 기준금액, 구입금액, 고시금액 가운데 가장 낮은 금액을 기준으로 90%를 지급해요. 차상위 1·2종(희귀난치성질환자, 만성질환자, 18세 미만 아동)은 100%예요.

내구연한(0.5~6년) 안에서는 1인당 1회에 한해 보험급여를 적용해요.

어떤 순서로 받나요

장애인은 의사 처방에 따라 보조기기를 사고 의사의 검수를 받은 뒤 공단에 급여비를 청구해요. 그러면 공단이 비용을 장애인에게 지급해요. 순서는 지방자치단체 장애인 등록, 전문의 보조기기 처방, 공단 급여 승인, 판매업소 구입, 처방의사 검수, 공단 급여비 지급이에요.

품목에 따라 절차가 조금 달라요. 지팡이, 목발, 흰지팡이, 전지는 처방이 필요 없어요. 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 이동식전동리프트, 자세보조용구, 수동휠체어(활동형, 틸팅형, 리클라이닝형)는 공단의 승인이 필요해요. 의지·보조기, 맞춤형교정용신발, 의안, 저시력보조안경, 콘택트렌즈, 보청기, 개인형 음성 증폭기, 자세보조용구, 다리 의지 소모품은 의사의 검수를 받아야 해요.

보조기기를 판매한 사람이 가입자나 피부양자의 위임을 받으면 공단에 보험급여를 직접 청구할 수도 있어요. 공단은 청구 내용의 적정성을 심사한 뒤 판매자에게 보험급여를 지급할 수 있어요. 급여의 범위, 방법, 절차는 보건복지부령으로 정해요.

어디에 신청하나요

신청은 국민건강보험공단을 방문하거나 우편으로 하고, 접수 기관은 공단 지사예요. 근거 법령으로 국민건강보험법과 그 시행규칙이 안내돼요.

신청하면 공단은 무엇을 조사하나요

공단은 구입하기 전과 급여비를 내주기 전에 두 번 살펴봐요. 구입 전에는 장애인 등록 여부, 처방한 전문의가 고시 별표 1의 전문과목에 맞는지, 급여 대상자 기준(고시 별표 2)에 맞는지, 중복지급 같은 급여제한 대상인지, 직전에 지급한 보조기기의 내구연한이 지났는지, 내구연한이 지나지 않았다면 다시 급여할 사유가 있는지를 확인해요.

급여비를 내주기 전에는 여기에 몇 가지를 더 확인해요. 장애인이 실제로 보조기기를 샀는지, 처방전과 검수확인서를 발급한 의사가 고시에서 정한 전문과목의 전문의인지, 공단에 등록된 업소에서 샀는지, 표준코드와 바코드가 붙은 등록 제품인지, 청구한 금액이 공단이 내야 할 금액과 같은지예요. 이미 구입 전에 확인한 항목은 다시 하지 않을 수 있어요.

서류는 품목에 따라 달라요. 사전 승인 대상이 아닌 보조기기는 급여 지급청구서에 전문의의 처방전과 검사 결과 서류, 검수확인서, 세금계산서나 현금영수증처럼 지출 금액을 알 수 있는 서류를 붙여 내요. 표준코드와 바코드를 붙여야 하는 제품이면 그것을 알아볼 수 있는 보조기기 사진 1장도 내요. 활동형·틸팅형·리클라이닝형·유모차형 수동휠체어, 몸통지지보행차, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 이동식전동리프트는 먼저 급여 사전 승인 신청서에 처방전과 검사 서류를 붙여 승인을 신청하고, 공단이 장애 상태를 보고 급여 대상인지 정해서 알려 주면 그 뒤에 급여비를 청구해요.

판매업자가 구매자의 위임을 받아 직접 청구할 때는 위임장과 구매자의 신분증 사본이 더 필요해요. 공단은 청구를 받으면 내용의 적정성을 지체 없이 살펴본 뒤 청구한 사람이나 판매업자에게 공단 부담 금액을 내줘요.

급여를 받은 뒤에는 무엇을 지켜야 하나요

급여를 받았다고 끝이 아니에요. 공단은 급여비를 낸 뒤에도 그 보조기기의 내구연한이 지나기 전까지 제대로 쓰고 있는지 확인할 수 있어요.

기준 안에서 정해진 시기와 횟수도 있어요. 같은 유형의 보조기기는 내구연한 안에 1인당 한 번만 급여해요. 전동휠체어와 의료용 스쿠터의 전지는 그 기기를 산 날부터 1년 6개월이 지난 때부터, 다리 의지의 소켓과 실리콘라이너는 의지를 산 날부터 1년이 지난 때부터 받을 수 있고, 소켓과 라이너는 그 의지의 내구연한 안에 1회만 지급해요.

등록 업소 규정도 지켜야 해요. 의지·보조기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 보행차, 의안은 공단에 등록한 보조기기 판매업자에게서 산 경우에만 급여해요. 등록 업소는 공단 등록증과 고시된 보조기기 금액을 가입자가 쉽게 볼 수 있는 곳에 붙여 둬야 하고, 공단은 등록 제품과 등록 업소 정보를 누리집에 공개해야 해요.

내구연한 안이라도 교체할 수 있는 길이 있어요. 진료담당 의사가 보조기기가 훼손되거나 닳았다고 보거나 장애인의 성장·신체 변형 때문에 계속 쓰기 어렵다고 판단해서 처방전을 새로 발행하면 내구연한 안에도 급여할 수 있어요(소모품은 제외).

급여가 막히거나 돌려내야 하는 경우는 언제인가요

공단은 다음에 해당하는 사람에게는 보험급여를 하지 않아요. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위가 원인이거나 고의로 사고를 낸 경우, 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시를 따르지 않은 경우, 고의 또는 중대한 과실로 문서·물건 제출을 거부하거나 질문·진단을 피한 경우, 업무나 공무로 생긴 질병·부상으로 다른 법령에 따른 보상을 받게 되는 경우예요.

보험료를 오래 내지 않은 경우에도 공단이 체납한 보험료를 다 낼 때까지 그 가입자와 피부양자에게 급여를 하지 않을 수 있어요. 다만 체납 횟수가 대통령령으로 정한 횟수에 못 미치거나 소득·재산이 대통령령으로 정한 기준에 못 미치면 제한하지 않아요. 분할납부 승인을 받고 승인된 보험료를 1회 이상 냈다면 급여를 받을 수 있어요.

속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받으면 공단이 그 금액에 상당하는 돈을 징수해요. 보조기기 판매업자가 속임수를 쓴 경우에는 판매업자에게도, 급여를 받은 사람과 연대해서 징수금을 내게 할 수 있어요. 급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자에게 연대해서 내게 할 수도 있어요.

공단이 정한 급여 기준과 절차를 어기고 보조기기를 제공했거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비를 받은 것으로 확인되는 경우에는 제조업자와 등록 업소에 자료 제출을 요구할 수 있고, 소속 직원이 현지 확인과 점검을 할 수도 있어요. 등록 업소가 최근 3년간 부정수급으로 2회 이상 적발됐거나 부정수급액이 1천만 원 이상이면 공단이 업소 등록을 취소할 수 있고, 취소된 업소는 처분을 받은 날부터 1년 안에는 다시 등록할 수 없어요.

다른 지원과 겹치면 어떻게 되나요

다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체에서 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 그에 상당하는 비용을 받게 되는 경우에는, 그 한도에서 건강보험은 급여하지 않아요. 건강보험공단은 구입 전에 중복지급 같은 급여제한 대상인지 확인하는 항목을 따로 두고 있어요. 한 기사는 국가유공자, 산업재해 대상자, 장기요양 수급자처럼 다른 법령에서 보조기기에 상당하는 급여를 받을 수 있는 경우에 혜택이 제한된다고 소개했어요.

의료급여 수급권자였던 가입자나 피부양자에게 급여할 때는 내구연한을 따로 세지 않고 의료급여법에 따라 지급받은 보조기기 급여 내용과 이어서 계산해요. 소모품은 장애인인 가입자·피부양자뿐 아니라 의료급여법에 따른 급여를 받은 사람이 해당 보조기기를 계속 쓰는 경우에도 같은 시기 기준으로 지급해요.

장애인 등록을 하기 전에 산 기기도 길이 있어요. 장애인 등록 전 6개월 이내에 해당 장애와 관련해 전문의의 처방전으로 구입한 보조기기는 급여 대상이 돼요. 활동형·틸팅형·리클라이닝형·유모차형 수동휠체어, 몸통지지보행차, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 이동식전동리프트는 여기서 제외돼요.

보청기는 한쪽이 아니라 양쪽에 장착해도 같은 유형이면 1회로 보고, 구입한 뒤 판매자에게서 받는 성능 유지·관리 서비스(적합관리서비스)도 같은 1회로 봐요. 몸통·골반 지지대와 머리·목, 팔·랩트레이, 다리·발 지지대 같은 자세보조용구를 함께 장착하는 경우도 1회로 봐요.

사지 않고 렌탈(대여)할 수도 있나요

공단은 보험급여로 구입을 지원하는 것과 별도로 보조기기 대여사업도 운영한다고 안내해요. 치료와 재활 과정에서 일시적으로 보조기기가 필요한 가입자의 생활 편의를 돕고 구매 비용 부담을 줄이려는 사업이에요. 대상은 국민건강보험 가입자(피부양자)와 의료급여 대상자이고, 요양기관에서 입원 치료 중인 환자는 대여 대상에서 빠져요. 신청하는 사람이나 빌리는 사람이 신분증을 가지고 전화로 먼저 예약한 뒤 대여 지사를 찾아가서 신청해요.

지원 금액과 기간을 한눈에 보면

공단 부담 금액과 지급 시기는 대상과 조건에 따라 아래처럼 나뉘어요.

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기준액을 넘는 금액은 장애인이 부담해요.

제도는 언제 어떻게 바뀌었나요

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