실비보험

실비보험은 무엇이고, 5세대는 무엇이 바뀌었나요

실비보험은 국민건강보험 부담분을 뺀 본인부담 의료비를 보장하는 상품으로, 그동안은 본인부담 의료비의 70~100%(급여는 80~100%)를 넓게 보장해 왔어요.

실비보험 청구 서류와 실손24 청구 방법

실비보험금은 보험수익자가 서류를 내 청구하고, 보험회사는 서류를 받은 날부터 정해진 기한 안에 보험금을 줘야 해요. 종이 서류를 떼지 않고 앱으로 바로 보내는 실손보험 청구 전산화(「실손24」)도 단계적으로 넓어지고 있어요.

청구할 때 내는 서류

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사고증명서는 의료법에서 정한 국내 의료기관이 발급한 것이어야 해요. 보험회사는 서류를 접수하면 접수증을 주고, 접수일부터 3영업일 안에 보험금을 지급해요. 조사가 필요하면 지급 예정일을 알려야 하는데, 소송·분쟁조정·수사 같은 예외가 아니면 접수일부터 30영업일 안이어야 하고, 추가 조사 중에는 청구하면 추정 보험금의 50%를 먼저 받을 수 있어요.

실손24로 서류 없이 청구하기

실손보험 청구 전산화는 병원에서 종이 서류를 떼지 않고 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전을 「실손24」 앱 등으로 보험회사에 전자로 보내는 서비스예요. 앱을 내려받지 않아도 네이버나 토스 같은 플랫폼에서 이용할 수 있어요.

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2026년 5월 6일 기준 실손24에 연결된 곳은 병원 827곳, 보건소 3,573곳, 의원 12,875곳, 약국 13,339곳 등 30,614곳으로 연계율은 약 29.0%였어요. 가입자는 약 377만 명, 실손24로 청구를 마친 건수는 241만 건 수준이에요. 금융위원회는 주요 전자의무기록(EMR) 업체가 참여하면 연계율이 52% 수준으로 오르고, 2026년 하반기에는 80~90% 이상 연계를 추진하겠다고 밝혔어요. 소액이거나 번거로워 청구하지 않는 실손보험금이 해마다 수천억 원에 이른다는 점도 짚었어요.

실비보험 도수치료·MRI 비급여 보장

도수치료나 비급여 MRI가 실비보험에서 어떻게 보장되는지는 가입한 세대와 특약에 따라 달라요. 5세대 실손에서는 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나누고, 특약2는 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제를 보장하지 않아요.

5세대 특약1의 3대 비급여 보장 한도

5세대 특약1은 산정특례 대상 질환으로 받은 비급여 치료를 보장하고, 그 가운데 3대 비급여는 따로 공제금액과 한도를 둬요.

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세 항목 모두 1회당 3만 원과 본인이 낸 비급여 의료비의 30% 가운데 큰 금액을 공제하고 나머지를 보상해요.

근골격계 이학요법·체외충격파치료는 처음 10회를 보장한 뒤, 관절가동범위·통증평가·근력검사 같은 검사로 증상 개선이 확인될 때만 10회 단위로 연 50회까지 보장해요. 예를 들어 산정특례 대상 질환으로 비급여 도수치료 1회에 15만 원을 냈다면 공제금액은 3만 원과 150,000원 × 30% = 45,000원 중 큰 4만 5천 원이고, 보험금은 10만 5천 원이에요.

4세대 실비보험 비급여 보험료 할인·할증

2021년 7월 나온 4세대 실손은 급여(주계약)와 비급여(특약)를 나눠, 2024년 7월 1일 이후 갱신 때부터 직전 1년 동안 받은 비급여 보험금에 따라 비급여 보험료를 5단계로 달리 매겨요. 2023년 말 4세대 가입은 376만 건으로 전체 실손의 약 10.5%였어요.

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산정특례 대상 질환과 장기요양 1·2등급 판정자의 의료비는 할인·할증 등급을 매길 때 빼요. 예를 들어 1년 동안 도수치료 등으로 비급여 보험금 120만 원을 받았다면 다음 갱신 때 비급여 보험료가 100% 할증돼 두 배가 돼요.

2026년 7월 도수치료 관리급여와 실손

2026년 7월 1일부터 도수치료는 1회 43,850원, 본인부담률 95%의 관리급여로 바뀌었어요. 의사가 증상과 질환에 따라 의학적으로 판단해 하는 도수치료와 달리, 피로회복·체형교정처럼 개인적 필요로 받는 도수는 건강보험도 실손보험도 적용되지 않아요. 도수치료 인정 횟수는 주 2회, 연 15회(수술·골절로 관절이 굳은 경우 최대 24회)이고, 기준 횟수를 넘긴 진료는 건강보험이나 환자에게 청구할 수 없어요.

실비보험은 무엇을 보장하나요

실손의료보험은 기본형(급여 실손의료비)에 특별약관을 더해 보장 범위를 정해요. 기본형은 상해급여와 질병급여 두 보장 종목으로 나뉘고, 국민건강보험의 요양급여에서 본인이 낸 돈, 즉 급여 본인부담금을 보상해요. 건강보험이 안 되는 비급여 의료비는 기본형에서 보상하지 않고 특별약관1(중증 비급여)과 특약2(비중증 비급여)에서 다뤄요.

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급여 통원의 공제금액은 의원급이면 1만 원, 상급종합병원·종합병원이면 2만 원이고, 보장대상 의료비의 20%, 보장대상 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액과 비교해 가장 큰 금액을 적용해요. 건강보험 본인부담률은 급여 일부 본인부담 항목의 본인부담금을 그 본인부담금과 공단부담금의 합으로 나눈 값이에요. 급여 입원은 본인이 부담하는 20%가 연 200만 원을 넘으면 넘는 금액을 보상하므로 연 자기부담이 200만 원에서 멈춰요. 건강보험 요양급여나 의료급여를 적용받지 못한 급여 의료비도 본인이 낸 금액의 40%를 같은 한도 안에서 보상해요.

계약이 끝났더라도 계속 중인 입원은 계약 종료일 다음 날부터 180일까지 보상하고, 통원은 180일 안에서 최대 90회까지 보상해요. 보험금은 감면받은 의료비가 있으면 감면 뒤 실제로 낸 금액을 기준으로 계산해요.

실비보험이 보장하지 않는 경우와 가입 시점 규정은 어떻게 되나요

표준약관은 보상하지 않는 사항을 보장 종목별로 정해요. 급여 실손에서 대표적인 것은 아래와 같아요.

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비급여 특약은 보상하지 않는 항목이 더 많아요. 특약1은 치과치료와 한방치료, 영양제·비타민제, 호르몬 투여와 보신용 투약, 안경·콘택트렌즈·보청기·보조기 구입비, 진료와 무관한 비용과 간병비, 해외 의료기관 의료비, 비급여 대상인 미용 성형과 시력교정술, 본인 희망 건강검진과 예방접종, 친자확인과 불임 관련 진료, 인공유산 비용을 보상하지 않는다고 정해요. 비만(E66)과 직장·항문 질환(K60~K62, K64) 가운데 건강보험 요양급여가 아닌 부분도 보상하지 않아요.

보상 개시 시점은 약관에 이렇게 정해져 있어요. 회사가 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 보장하고, 청약과 함께 제1회 보험료를 받았다면 승낙 전에 보험금 지급 사유가 생겨도 보장개시일부터 보장해요. 다만 계약 전 알릴 의무에 따라 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급 사유에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하거나 알릴 의무 위반 효과가 적용되면 보장하지 않을 수 있어요. 가입 시점과 연결된 대표 규정은 불임 관련 의료비의 2년, 임신·출산 의료비의 분만예정일 280일이에요. 2021년 7월 이후 체결된 계약을 같은 회사 상품으로 전환하거나 재가입하면 불임 관련 2년 기준에서 종전 계약을 연장한 것으로 보고, 2026년 5월 6일 이후 체결된 계약이면 임신·출산 기준도 종전 계약의 보험가입일로 판단해요.

실비보험을 중복으로 가입하면 어떻게 되나요

실손보험은 실제로 쓴 의료비를 보상하는 상품이라 여러 개 가입해도 같은 의료비를 두 번 받을 수는 없어요. 표준약관은 다수보험을 이렇게 처리해요. 각 계약의 보장대상 의료비와 보장책임액에 따라 계산한 비례분담액을 각 회사가 나눠 지급해요. 각 계약의 보장책임액 합계가 보장대상 의료비 최고액에서 피보험자 부담 공제금액 최소액을 뺀 금액을 넘으면, 비례분담액은 그 뺀 금액에 각 계약의 보장책임액이 전체 보장책임액 합계에서 차지하는 비율을 곱해 구해요.

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실비보험료가 해마다 오르는 이유는 무엇인가요

갱신되는 계약의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율 제도를 반영해 계산하고, 나이의 증가와 보험료 산출 기초율(위험률 등)의 변동 같은 사유로 오르거나 내릴 수 있다고 표준약관에 적혀 있어요. 해마다 오르내리는 폭은 보험업감독규정이 정한 범위 안이어야 하고 나이 증가로 인한 증감분은 그 범위에 들지 않아요. 약관의 예시는 최초 월 보험료 14,000원에 기초율 증가분을 매년 25%로 가정한 계산이에요.

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약관은 이 표가 단순 예시이고 실제 납입 보험료와 다를 수 있다고 밝혀요.

금융위원회는 실손보험이 건강보험 본인부담 의료비의 70~100%를 넓게 보장하는 구조라서 비필수 의료 이용이 늘고 보험금 지급이 늘어 보험료가 연평균 8~10% 올랐다고 설명해요. 2025년 4월 1일 보도자료에서는 실손보험료 인상률을 2022년 14.2%, 2023년 8.9%, 2024년 1.5%, 2025년 7.5%로 밝혔고, 2024년 인상률이 낮았던 것은 대법원 백내장 판결 등으로 지급보험금이 줄었기 때문이라고 적었어요. 다수 가입자는 보험료만 내고 소수만 보험금을 받는 구조도 보험료 불공정성 문제로 짚었어요.

세대별로 보험료를 정하는 방식도 달라요. 4세대는 급여와 비급여를 나눠 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정하고, 급여는 전체 계약자가 일률적으로 조정되지만 비급여는 직전 1년 비급여 보험금에 따라 할인·할증돼요. 5세대는 비급여 특약2에만 이 차등제를 적용하고, 기본계약과 특약1만 들면 4세대의 약 50% 수준 보험료로 가입할 수 있어요.