신장 이식

신장 이식의 필요성

신장(콩팥)은 노폐물을 제거하고 수분, 전해질, 산염기 균형을 맞추는 장기예요. 당뇨, 고혈압, 사구체 질환 등으로 만성 콩팥병이 진행해 신기능이 정상의 15% 미만이 되면 말기 신부전 상태가 되고, 신장의 기능을 대신하는 신 대체요법을 받지 못하면 생명을 유지하기 어려워요. 신 대체요법은 투석(혈액 투석, 복막 투석)과 신장 이식으로 나뉘어요.

2025년 대한신장학회와 질병관리청 국립장기조직혈액관리원 연보에서 국내 말기 신부전 환자의 10년 생존율은 혈액 투석 40.7%, 복막 투석 39.0%, 신장 이식 92.8%였어요. 신장 이식은 사망률을 가장 낮게 유지할 수 있고 정상적인 일상 생활과 자유로운 신체 활동이 가능해 투석보다 삶의 질이 월등히 높아요. 초기 수술 비용은 1,000~2,000만 원 전후로 크지만 안정된 뒤에는 유지 비용이 훨씬 적게 드는 치료이기도 해요. 투석을 유지하면 임신이 어렵거나 임신 합병증이 많은 반면, 이식으로 신기능이 회복되면 위험이 크게 줄어요.

다만 모든 경우에 이식이 가능한 것은 아니에요. 적절한 기증자가 있어야 하고, 환자가 타인의 장기를 받을 수 있는 상태인지, 거부반응 위험은 어떤지, 수술을 받을 수 있는 조건인지를 면밀히 검사해야 해요. 또한 이식 후 거부반응이 없도록 면역을 적절히 억제하는 과정이 필수적이에요. 면역 억제가 과하면 신독성, 대사 합병증, 기회 감염, 악성 종양의 위험이 높아지고, 부족하면 거부반응으로 이식 신장의 기능이 떨어져요.

누가 이식을 받을 수 있나요

신장 이식은 살아 있는 기증자에게 받는 생체 신장 이식과 뇌사자에게 받는 뇌사 신장 이식으로 나뉘어요. 수술 전후 보존적 치료가 좋아지고 새 면역억제제가 개발되면서 과거에는 대상이 아니던 환자도 이식이 가능해졌지만, 모든 신부전 환자가 받을 수 있는 것은 아니에요.

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살아 있는 기증자의 조건

신장 이식은 말기 신부전 환자에게 최선이지만 살아 있는 기증자에게는 의학적 이득이 전혀 없고 신체적·정신적·경제적 위험이 있어서, 의학뿐 아니라 윤리적·법적 측면까지 평가해요. 기증은 이타적인 마음에서 자발적으로 이뤄져야 해서 우리나라는 16세 미만 미성년자, 정신 질환자, 지적 장애인, 마약·대마·향정신성 의약품 중독자의 기증을 할 수 없게 하고 있어요. 기증자는 심층 면담, 경제적 상태 확인, 정신과 전문의와 사회복지사 상담 같은 포괄적 평가를 받고, 신장 적출술의 내용과 건강에 미치는 영향을 충분히 설명받은 뒤 본인이 동의해야 해요.

기증자는 신장이 하나일 때 합병증을 일으키거나 악화시킬 수 있는 기저질환이 없어야 하고, 사구체 여과율이 나이에 비해 충분해야 해요. 다음의 경우 공여가 어려워요.

• 당뇨병, 조절되지 않는 고혈압, 기저 신기능 저하가 있어요.
• 반복적인 요로결석, 단백뇨, 선천 요로기형이 있어요.
• B형·C형 활동 간염, HIV 감염이 있어요.
• 암 치료를 끝낸 지 얼마 되지 않았거나 치료하지 않은 악성종양이 있고, 정신과적 질환이 있는 경우예요.

이 모든 과정을 문서화해서 질병관리청 국립장기조직혈액관리원에 제출하고 기관장의 최종 승인을 얻어야 합법적으로 이식을 진행할 수 있어요.

생체 이식과 뇌사 이식은 어떻게 다른가요

생체 이식에서는 환자의 혈액 안에 기증자의 신장을 공격할 항체가 있는지 평가해요. 조직 적합성 항원(HLA)에 대한 항체는 임신, 수혈, 기존 장기이식으로 생기고 거부반응의 중요한 원인이며, 교차 반응 검사와 항체 검사로 확인해요. 혈액형이 맞지 않는 경우에는 항A형이나 항B형 항체의 양을 확인하고, 이런 항체가 있으면 최근에는 새로운 항체 생성을 억제하고 기존 항체를 제거하는 탈감작 치료를 거쳐 이식해요. 탈감작 치료 후 이식은 추가 면역억제제로 기회감염이 늘고 비용이 더 들고 급성 거부반응 위험이 큰 문제를 고려해야 하지만, 일반적으로 투석을 유지하는 것보다 생존율이 높고, 혈액형 불일치 이식은 현재 전체 생체 신장 이식의 15~20%를 차지해요.

살아 있는 기증자가 없으면 투석을 시작한 뒤 뇌사 신장 이식 대기자로 등록할 수 있어요. 뇌사는 회복이 영원히 불가능하고 결국 심장 박동이 멈추는 상태여서, 회복 가능성이 있는 식물인간 상태와 달라요. 우리나라는 선진국보다 엄격하게 대뇌 기능 상실(평탄한 뇌파)을 뇌사 정의의 법적 기준으로 적용해요. 수혜자는 여러 사항을 점수로 반영해 국립장기조직혈액관리원이 통제 관리하고, 2024년 연보 기준 대기 환자의 평균 대기 기간은 약 7년 9개월이에요. 대기 환자는 약 3만 5천 명 이상인데 연간 뇌사 신장 이식을 받는 환자는 700명이 채 안 돼요.

이식 수술과 면역억제 치료

수혜자의 이식 수술은 보통 신장이 있는 후복강으로 들어가 복막을 열지 않고 하는 것이 표준이라 수술 후 소장 폐쇄 같은 합병증이 거의 없어요. 체중 20 kg 이하 어린이나 원래의 망가진 신장을 함께 적출할 때는 정중앙 복강 절개를 하기도 해요. 이식 신장의 신동맥, 신정맥, 요관을 수혜자의 오른쪽 장골 동맥, 장골 정맥, 방광에 각각 연결하고, 다낭 신장 등 특수한 경우를 빼고는 기존 신장을 제거하지 않아요.

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기증자 신장 적출술은 옆구리를 절개하는 전통적인 방법과 복강경하 방법이 있고, 일부 대형 기관에서는 후복막경하 최소 절개 공여신 적출법(VAMS)을 많이 써요. VAMS는 피부 절개가 5~7 cm로 작고 복강 내 장기를 건드리지 않아 장운동에 방해가 없어 회복이 빠르고 통증이 적어요.

이식 후 합병증

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이식 후 관리

이식 후 첫 3개월은 혈압, 혈당, 체중, 면역억제제 농도와 신장 기능의 변화가 크고 급성 거부반응이나 감염 발생률도 높아서 면밀한 자가 감시와 적극적인 외래 추적이 필요해요. 3개월쯤 지나면 대부분 정상에 가까운 생활이 가능해요.

• 정해진 시간에 정확한 용량으로 약을 먹어 면역억제제 농도를 일정하게 유지해요. 추적 때마다 가장 낮은 농도를 재요.
• 약 이름, 용량, 용법을 알고 있고 여행 때도 여분을 챙겨요. 다른 약, 건강보조제(인삼, 홍삼, 녹용 같은 한약재 포함), 식품은 면역억제제와 상호작용이 크거나 신장·간 손상 가능성이 있어 반드시 주치의와 상의해요.
• 매일 아침 용변 후 체중을 재고, 동물성 지방·콜레스테롤·요산이 많은 음식은 줄이고 싱겁게 먹고, 칼슘이 많은 식품으로 골다공증을 예방하고, 술과 담배는 피해요.
• 퇴원 후 3개월 정도는 사람이 많은 곳이나 폐쇄된 곳을 피하고 마스크를 쓰며 외출 후에는 손발을 씻어요.
• 이상이 없어도 정기 검진을 받아야 하고, 고열(37.5℃ 이상), 호흡 곤란, 수술 부위 통증, 급격한 소변량 감소, 구토, 설사, 의식 장애가 있으면 즉시 병원에 연락해요.

이식 후 혈압 관리와 국내 장기 예후

질병관리청 국립보건연구원과 대한신장학회는 2026년 9월 21일 「신장이식 팩트시트」를 발간했어요. 2012년부터 국내 신장이식 환자 약 1,080명을 장기간 추적한 연구를 바탕으로 해요. 환자의 평균 연령은 45.8세였고 이식 전 신장질환은 사구체신염이 31%로 가장 많았으며, 우리나라는 서구와 달리 생체 공여 비율이 82%(부모 14%, 형제자매 21%, 자녀 15%, 비혈연 32%), 뇌사 공여 비율이 18%인 반면 미국은 생체 22.1%, 뇌사 77.9%였어요.

이식 후 생존율은 1년 99.0%, 5년 97.7%, 10년 95.5%였고, 주요 사망 원인은 감염 32.5%, 심혈관 질환 13.9%, 암 11.6% 순이었어요. 환자 4,559명의 혈압을 분석했더니 수축기 혈압이 110~130mmHg 범위에 머문 기간이 길수록 이식 신장 기능 저하·소실 위험이 53% 낮았고, 별도의 환자 828명 분석에서도 비슷한 연관성이 확인됐어요. 뇌사자 신장을 받은 환자, 고령·여성의 신장을 받은 환자, 기저 수축기 혈압이 높았던 환자 같은 고위험군에서 연관성이 더 뚜렷했어요. 다만 이는 관찰 연구여서 구체적인 혈압 관리 목표는 의료진과 상담해 정해야 해요.